Trauma

טראומה סביב העין

טראומה סביב העין כוללת פגיעות בעפעפיים, בחלל העין, ובמערכת הדמעות. מכיוון שהעפעפיים מגנים על הגלובוס וחלל העין מכיל את עצב הראיה, אפילו טראומה סביב עינית שנראית קלה יכולה להיות בעלת השלכות חמורות על הראיה. העדיפות הראשונה בכל טראומה סביב עינית היא לשלול פגיעה בגלובוס לפני המשך לתיקון העפעפיים או חלל העין. גלובוס שנקרע דורש הערכה עפתלמולוגית דחופה; חקירת הפצע צריכה להידחות עד להערכה והגנה על הגלובוס.

שברי רצפת חלל העין

שברי רצפת חלל העין נוצרים מטראומה קהה באזור סביב העין. רצפת חלל העין (חלק העליון של הסינוס המקסילרי) היא אחד מקירות חלל העין הדקים ביותר וקורעת בתכיפות רבה ביותר, ואחריה קיר מדיאלי צמוד לסינוס אתמואיד. הקיר המדיאלי (לאמינה פפיראצאה) דק למעשה יותר, אך הוא מחוזק על ידי תאי אוויר של אתמואיד, ולכן רצפה שאינה מחוזקת יחסית נוטה להיכשל ראשונה. כאשר כוח מוחל על חלל העין, הלחץ התוך-מסלולי עולה בחדות, מה שגורם לקיר החלש ביותר להישבר החוצה לתוך הסינוס הסמוך — מנגנון דקומפרסיה שעשוי להגן על הגלובוס מפגיעה חמורה יותר.

סוגי שברי חלל העין

• שבר blowout טהור — שבר מוגבל לקירות חלל העין ללא עלוקת שוליים; השוליים נשארים שלמים. לעתים קרובות כרוך בחלל הרצפה או בקיר מדיאלי. שומן ולעתים קרובות שריר עוברים הלאה לתוך הסינוס הסמוך.
• שבר בשולי חלל העין — שבר כרוך בשולי חלל העין עצמו; לעתים קרובות קשור לשברי קומפלקס זיגומטיקו-מקסילרי (ZMC), שברי סינוס חזיתי, או דפוסי LeFort.
• שבר trapdoor — גרסה של greenstick השכיחה ביותר אצל ילדים; העצם מתכופפת וחוזרת בחזרה, כולאת תכנים של חלל העין בתוך השבר. לילדים עשויים להיות סימנים חיצוניים מינימליים אך הם מופיעים עם הגבלה חמורה של הסתכלות כלפי מעלה, בחילות וברדיקרדיה (“רפלקס קרדיאק עיני”). זה מהווה חירום כירורגי — תיקון דחוף בתוך 24-48 שעות נדרש כדי למנוע קונטרקציה אימית של השריר הדק התחתון הכלוא.

מנגנון הפגיעה

שלוש תיאוריות קלאסיות מסבירות כיצד מכה קהה קורעת את רצפת חלל העין הדקה:

ממצאים קליניים

• Enophthalmos — תזוזה לאחור של הגלובוס מנפח מסלולי מוגבר; עלול להיות מתעכב 2-4 שבועות כשנפיחות פוחתת
• Hypoglobus — תזוזה כלפי מטה של הגלובוס עם שברי רצפה גדולים
• Diplopia — מכליאת שריר, פגיעה ישירה בשריר, או נפיחות סביב מסלול המגבילה תנועת עיניים; רוב זה פוחת באופן ספונטני כאשר הנפיחות פוחתת
• Hypoesthesia של עצב infraorbital — עקרות בלחי, בעפעף התחתון ובחניך העליון מפגיעה בעצב infraorbital כשהוא חוצה את רצפת חלל העין
• Emphysema תת-עורי — אוויר בתאי סביב מסלול מתקשורת סינוסית; יש להדריך חולים לא ללוח את האף, מכיוון שללוית אף בכוח יכולה לעתים רחוקות לגרום לעלייה פתאומית וקטלנית לראיה בלחץ התוך-מסלולי הדורשת טיפול חירום
• Ecchymosis סביב מסלול וקדחון — חבורות דו-צדדיות סביב עיניות (“עיני רקון”) עם שברי שוליים של חלל העין עלולות להצביע על שבר בבסיס הגולגולת

דימות

CT של מסלולי הראיה במישור קורונלי ואקסיאלי עם חלונות עצם וברקמות רכות הוא בחירת המחקר. התצוגה הקורונלית מדגימה בצורה הטובה ביותר שברים של קומה וקיר מדיאלי וכליאת שריר. ממצאי CT מנחים תכנון כירורגי: גודל ומיקום שבר, מידת הפקה של שומן או שריר, וההשלכה של שברי עצם בתוך הסינוס.

אינדיקציות כירורגיות ותזמון

לא כל שברי חלל העין דורשים ניתוח. תיקון מוצא עבור:

• Diplopia סימפטומטית המתמשכת מעבר ל-2 שבועות ללא שיפור, במיוחד עם בדיקת duction כפויה חיובית המאשרת כליאה מכנית
• Enophthalmos קליני משמעותי (>2 mm) או hypoglobus הגורם לדאגה פונקציונלית או קוסמטית
• שבר רצפה גדול (>50% מרצפת חלל העין) צופה enophthalmos מאוחר, אפילו ללא תסמינים נוכחיים
• שבר trapdoor עם כליאת שריר — תיקון דחוף בתוך 24-48 שעות

עבור שברים שאינם חירום, רוב הכירurgים מעדיפים להמתין 10-14 ימים כדי לאפשר לנפיחות להיפתר לפני התיקון. רצפת חלל העין מוגשת בדרך כלל דרך חתך transconjunctival (מוסתר בתוך העפעף, ללא צלקת עור גלויה). תכנים שהפקו מצטמצמים והשבר מכוסה בלוח שחזור — פוליאתילן נקבובי, רשת טיטניום, או חומר ניתן לספיגה בהתאם לגודל הפגם.

טראומה של מערכת הדמעות

פגיעות בקנליקולוס נוצרות מטראומה בעפעף החציוני — בדרך כלל מנשיכות כלב, פגיעות ציפורניים או טראומה קהה המסירה את האזור הקנתלי החציוני. הקנליקולוס התחתון נחשב באופן מסורתי לממלא את רוב הביוב של הדמעות, ופגיעות בקנליקולוס תחתון נחוצות בתדירות גבוהה יותר; עם זאת, מחקרים מודרניים מראים שלשני הקנליקולי תרומה משמעותית לביוב, ולכן תיקון מומלץ לכל פגיעה בקנליקולוס, עליון או תחתון. כל פגיעה חציונית לנקודת הדמע צריכה להיות מוערכת לכדי כדי כלילות קנליקולר על ידי בדיקת щелью או בדיקת החדירה תחת הגדלה.

תיקון ראשוני עם שתל סיליקון מתבצע תוך 24–48 שעות כאשר אפשר. השתל שומר על הלומן של הקנליקולוס בזמן התרחשות הריפוי והוא מוסר תוך 3–6 חודשים. כאשר שני הקנליקולי מופרדים או השק הדמעי קרוע, ייתכן שנדרש דקריוציסטורינוסטומיה (DCR) לחידוש הביוב. ראה את דף מערכת הדמעות לקבלת מידע מפורט על טכניקת תיקון ואנטומיה.

פגיעות בעפעף

פגיעות בעפעף מסווגות לפי עומק (חלקי לעומת כל-עובי), כדי לכדי הנושק של הקצה, וכדי לכדי הנושק של הקנליקולוס. רקמת העפעף בעלת ספקת דם מעולה — אפילו רקמה שנראית שאולמה צריכה להישמר כמה שיותר.

הערכה

• פגיעה בגלובוס חייבת להיות מוחרגת קודם כל — אל תחדור לפצעים או תפעיל לחץ עד להשלמת הערכת הגלובוס
• הנושק של קצה הקו — כל פגיעה דרך או ליד קו אפור דורשת תיקון שכבתי זהיר למניעת חריץ, טריכיאזיס או אנטרופיון
• פגיעות חציוניות — כל פגיעה חציונית לנקודת הדמע צריכה להיות מובנת ככוללת את הקנליקולוס עד להוכחת אחרת
• שומן גלוי בפצע — מציין חדירה דרך הספטום האורביטלי; פרוליפסוס של שומן אורביטלי מאותת על פגיעה אחורית פוטנציאלית
• פטוזיס בהצגה — עלול להצביע על פגיעה באפונורוזה של הרמדור הדורשת תיקון בזמן סגירת הפצע

עקרונות תיקון

• השטיפה הרחבה וההדחה של פסולת; חיסוי אנטיביוטי לפצעים מזוהמים, וחיסול כל עדכון הלוקחן כנדרש
• פגיעות בעפעף כל-עובי מתוקנות בשכבות: לוח טרסלי (למינה אחורית) קודם כל, אחר כך עור וקוטני אורביקולריס (לאמינה קדמית); קצה הקו דורש יישור מדויק של קו אפור, צומת ריריות-קוטניות, ותו להט למניעת חריץ או ריסים מכוונים לא נכון
• הסרת רקמה — אפילו גשרים קטנים של רקמה מחוברת צריכים להישמר; אובדן רקמה משמעותי עלול להדרוש שחזור בשלבים עם דחיפות או השתלות
• נשיכות כלב גורמות לנזק כיווץ והסרה משמעותי; חיסוי אנטיביוטי המכסה Pasteurella multocida ו- Capnocytophaga הוא חיוני; תיקון ראשוני לעתים קרובות אפשרי בגלל ספקת הדם המעולה של העפעף, אם כי פצעים מזוהמים בעבור או פצעים של הצגה מושהית עלולים להדרוש סגירה או סגירה בשלבים מושהים