Botulinum Toxin

חלק מהמדריך המלא שלנו להתחדשות סביב העיניים — דף זה מכסה טיפול בבוטוליניום (Botox®) בעומק.

טוקסין בוטוליניום — נוירומודולטורים

טוקסין בוטוליניום מסוג A חוסם באופן הפיך את שחרור אצטילכולין בממשק נוירומשרירי, ויוצר הנחפה זמנית ובשליטה של שרירים מוזרקים. בשימוש קוסמטי, זה משטח קמטים דינמיים — קווים שנוצרים על ידי התכווצות שרירית חוזרת של הפנים. בשימוש טיפולי, זה מספק הקלה ממושכת מפעימות שריר לא רצויות. כירurgים אופלטופלסטיים מוסמכים באופן ייחודי להנפיק זריקות פריוברביטלית בהתחשב לביצוע האנטומי העמוק שלהם בעפעף, מסלול העיניים, ושרירי הפנים סביבה.

כיצד עובד טוקסין בוטוליניום

טוקסין בוטוליניום חוסם את שחרור אצטילכולין בממשק נוירומשרירי על ידי ניקוב חלבונות SNARE בתוך סיום העצב — חלבונים חיוניים להתכתבות הכלי. ללא התכתבות, לא ניתן לשחרר אצטילכולין והשריר לא יכול להיות מופעל. ההשפעות זמניות מכיוון שסיומי עצב בסופו של דבר משתלים ענפי אקסון חדשים העוקפים את הממשק החסום, וזו הסיבה שהתוצאות נמשכות 3-6 חודשים ולא לצמיתות.

מנגנון פעולה — מודגם

אנטומיית שריר והבדלי מוצר

השוואת מוצרים — כל רעלי בוטולינום המאושרים על ידי ה-FDA

שישה מוצרי רעל בוטולינום מסוג A מאושרים כרגע על ידי ה-FDA בארצות הברית. אף על פי שכולם חולקים את אותו מנגנון פעולה, הם שונים בעלי הרכב, כוח יחידה, תחילת פעולה, משך פעולה והוראות ספציפיות. מוצרים אלה אינם ניתנים להחלפה על בסיס יחידה-ליחידה — יש להתחשב בגורם ההמרה עבור כל מוצר בעת קביעת המינון.

אזורי טיפול קוסמטיים

קומפלקס Glabellar (“קווים 11”)

שרירי הcorrugator supercilii והprocerus בין הגבות יוצרים חריצים אנכיים glabellar — ה-“קווים 11” — המעניקים מראה של כעס או דאגה. זהו אזור הטיפול הנפוץ ביותר והוא היה האינדיקציה הקוסמטית הראשונה המאושרת על ידי FDA לכל המוצרים. מינון טיפוסי: 20–25 יחידות שקול Botox. מפחית קווי עברת גבות ומרכך את האזור glabellar. לכל ששת המוצרים המאושרים על ידי FDA יש לפחות אינדיקציה לקווי glabellar.

קווי גבה

שריר ה-frontalis יוצר קמטים אופקיים בגבה. הטיפול דורש כיול זהיר של המינון — החלשת ה-frontalis בתוקף מדי גורמת ל-brow ptosis (ירידה בגבות), במיוחד בחולים המרימים בהרגל את גבותיהם כדי לפצות על עפעפיים כבדים או ptosis בגבה. מינון טיפוסי: 10–20 יחידות שקול Botox על פני 4–6 נקודות הזרקה. יש להעריך את מיקום הגבה לפני טיפול בגבה. Dysport עשוי להתפשט יותר מהרצוי באזור זה; מזריקים מדויקים עשויים להעדיף Botox או Xeomin.

רגלי עורב (קווים לאדוליים של צדי העין)

ה-lateral orbicularis oculi יוצר קמטים בעלי צורת מניפה בפינות חיצוניות של העיניים עם חיוך. מינונים קטנים (6–12 יחידות שקול Botox לכל צד) מוזרקים 1 ס"מ לפני גבול המסלול המסלול מפחיתים קווים אלה תוך שמירה על אנימציה טבעית. טיפול יתר מייצר מראה שטוח וטבעי. Botox Cosmetic יש אישור FDA מפורש לקווים לאדוליים של צדי העין.

הרמת גבה

הרמת גבה לא כירורגית משיגים על ידי הזרקת מינונים קטנים ל-orbicularis oculi לאדי זה מתחת לזנב הגבה הלאדי. זה משחרר את ההשפעה של דיכוי הגבה של ה-orbicularis, ומאפשר ל-frontalis להרים את הגבה הלאדית ב-1–3 ממ — שיפור עדין אך יעיל בקשת הגבה. הטוב ביותר כשנשלב עם טיפול שמרני בגבה.

קווי ארנב

קמטים אלכסוניים על גשר האף מ-muscle nasalis. מטופלים עם 4–6 יחידות בגשר האף. הופיעים בדרך כלל כהתכווצות משחזרת לאחר טיפול glabellar וניתן לטפל בהם באותה ביקור.

חלק תחתון של הפנים ועצם הלסת

מינונים קטנים לקווי השפה (orbicularis oris), סנטר (mentalis dimpling), וצוואר (platysmal bands) משדרגים את רוג'ונציה של האזור סביב הפה והחלק התחתון של הפנים. אזורים אלה דורשים טכניקה מדויקת — פשרה פונקציונלית של תנועת השפה או לעיסה אפשרית עם הצבה שגויה. החלק התחתון של הפנים אינו אזור למתחילים.

בחירת תכשיר — הנחיות קליניות

פרטי הטיפול

• הליך במרפאה — לא נדרשת הרדמה; קרח טופי או קרם הרדמה אופציונליים
• מחט דקה (30–32G); חדלויים קטנים מרובים בנקודות דיוק אנטומיות
• ההתחלה: 2–5 ימים בהתאם לתכשיר; השפעה שיא: 7–14 ימים
• משך: 3–4 חודשים לרוב התכשירים; עד 6 חודשים עם Daxxify
• תחזוקה: טיפול חוזר כל 3–6 חודשים כדי להחזיק תוצאות
• תוספת: מעקב בן שבועיים מאפשר עידון של אסימטריה או אזורים לא מטופלים מספיק
• שחזור: הרעל הוא ליופיליזציה (מוקפא-יבש) ומשוחזר בעזרת תמלחת סטריליתית לפני השימוש; הריכוז משתנה לפי בית מרקחת. Xeomin יציב בטמפרטורה החדר לפני שחזור.

תופעות לוואי וסיכונים

• כחול — נפוץ; נפתר תוך 5–10 ימים. הימנעות מחיתוך דם שאינו חיוני (למשל אספירין, NSAIDs, שמן דגים) בערך שבוע לפני עלול להקטין סיכון — אך לעולם לא להפסיק תרופה נוגדת קרישה או תרופה אנטיפלטלט שנקבעה ללא התייעצות קודם עם הרופא המטפל.
• טרוזיס של העפעף — הסיבוך הקליני המשמעותי ביותר; מהתפשטות רעל לשריר ההרמה של הפלפברה. הנפוץ ביותר עם הזרקות גלבלריות שמוצבות קרוב מדי או מתחת לשפת האורביטה. מייצרת עפעף עליון שתוי. מטופל עם טיפות אפראקלונידין 0.5% (אגוניסט אדרנרגי אלפא המעורר שריר מולר), המספק הרמה של 1–2 מ"מ. בדרך כלל נפתר כאשר השפעת הרעל מתעלמת (בדרך כלל תוך 6–12 שבועות). הסיכון הנמוך ביותר עם תכשירים עם התפשטות מוגבלת (Botox, Xeomin).
• טרוזיס של הגבה — מחזוקה מוגברת של הפרונטליס; גבות כבדות נופלות עוד יותר. מונע על ידי מינון שמרני וחיסכון בפרונטליס תחתון-מרכזי.
• אסימטריה — חוזק השריר משתנה בין הצדדים; עשוי להצריך הזרקת טאץ' בביקור בן שבועיים.
• כאב ראש — חולף; מדווח לעתים לאחר טיפולים ראשונים, נפתר תוך 24–48 שעות.
• אי-תגובה משנית — יעילות מופחתת עם שימוש ארוך טווח בגלל היווצרות נוגדי גופים ניטרליים. נפוץ יותר עם הזרקות תכופות בעלות גבוהה. מוקטן על ידי הגדלת מרווחי הזרקה והמזעור של מינון. החלפת תכשירים או שימוש ב-Xeomin (ללא חלבונים מורכבים) עשוי לעזור.
• דיספציהא (הזרקות צוואר/צווארון) — רלוונטי לחולי דיסטוניה צווארית המקבלים הזרקות צוואר בעלות גבוהה; קושי בליעה חולף הוא התופעת הלוואי הרצינית הנפוצה ביותר במינונים תרפויטיים גבוהים.

שימושים תרפויטיים

מעבר ליישומים קוסמטיים, כירurgים של oculoplastic משתמשים ברעל בוטולינום בצורה תרפויטית עבור:

• בלפרוספזם חיוני — הזרקות לתוך המסביל oculi מספקים 10–16 שבועות הקלה מסגירת עפעף לא רצונית. Botox ו-Xeomin יש אישור FDA לבלפרוספזם. ראה את דף Blepharospasm לפרטים מלאים.
• ספזם המיפשי — עוויתות שריר פנים חד-צדדיות בעיקר מדחיסה וסקולרית של העצב הפנימי; מטופלות עם הזרקות הממטרות את המסביל oculi, zygomaticus, והפרונטליס בצד המעורב
• היפרהידרוזיס — הזעה יתירה של הכפות, בתי השחי, המצח או קרקפת; הזרקות מפחיתות הזעה על ידי חסימת הטרמינלים של העצב התותיכי
• מניעת מיגרנה — פרוטוקול PREEMPT במקום קבוע (31 אתרי הזרקה, 155 יחידות) עבור מיגרנה כרונית (בדרך כלל מנוהלת על ידי ניורולוגיה); Botox הוא הרעל היחיד שאושר FDA לאינדיקציה זו
• דיסטוניה צווארית — posturing צוואר חריג מהתכווצות סטרנוקלידומסטואידית ו-trapezius לא רצונית; Botox, Dysport, Xeomin, and Daxxify מאושרות FDA